Vertragsmanagement auf höchstem Niveau

Schnittstellen zu externen oder internen Datenbanken, umfangreiche Vertragsbeziehungen und vielschichtige Abrechnungsmodelle – für Krankenkassen ist Vertragsmanagement ohne durchdachte Systematik nicht möglich. Die Standard-Funktionen einer Vertragsmanagement-Lösung bilden Basisprozesse ab. Für Krankenkassen muss die Software angepasst und erweitert werden. Mit ihrem Fachwissen und umfassenden Erfahrungen aus vorherigen Projekten verfügen die otris-Consultants über beste Voraussetzungen, Krankenkassen bei einem unternehmensweiten digitalen Vertragsmanagement zu unterstützen.

Beispiel Selektivverträge
Krankenkassen sind verpflichtet, einen gesetzlich festgelegten Umfang an Leistungen zu erbringen. Diese Leistungen sind in Kollektivverträgen verankert, die Krankenkassen beispielsweise mit der Kassenärztlichen Vereinigung abschließen. Leistungen, die Krankenkassen ihren Mitgliedern darüber hinaus anbieten, werden über Selektivverträge abgewickelt. Die Besonderheit: Selektivverträge schließt die Krankenkasse direkt mit den Leistungserbringern (z.B. Fachärzte, Krankenhäuser, Medizinische Versorgungszentren) und nicht mit den Kassenärztlichen Vereinigungen. Das hat zur Folge, dass Krankenkassen Selektivverträge verwalten müssen, die je Einzelvertrag Tausende unterschiedliche Vertragsteilnehmer enthalten. Hierdurch entsteht die Herausforderung, eine große Anzahl an Datensätzen innerhalb des Systems einem Vertrag zuzuordnen und diese dynamischen Datensätze aktuell zu halten. Hinzu kommt, dass Selektivverträge eine oder mehrere ICD-Zuordnung(en) enthalten, um eine Krankheitsklasse zu verknüpfen (ICD = International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems). Zusammengefasst: Im Vergleich zu üblichen Verträgen mit zwei Vertragspartnern und ohne dynamische Inhalte ist der Aufwand, den ein Selektivvertrag nach sich zieht, beachtlich.

Daten managen mit Schnittstellen
Den Gesamtbestand an Selektivverträgen einer Krankenkasse zu verwalten, ist somit nur über komplexes Datenmanagement und Schnittstellen zu bestehenden Datenbanken möglich. Bei der Datenbank-Anbindung (z.B. zur ICD-Datenbank der Bitmarck) setzen die otris-Experten auf bewährte, selbstentwickelte Schnittstellen. Über die Anbindungen werden nicht nur die ausgewählten Daten mit dem Vertrag verknüpft, sondern auch abgeglichen und auf Aktualität geprüft. Änderungen bei den Vertragsteilnehmern (z.B. durch Praxisaufgabe oder Leistungsänderung) synchronisiert das System automatisch. Gleichzeitig bleibt die Möglichkeit bestehen, Datensätze händisch zu ändern.

Komplexe Verträge, komplizierte Abrechnung
Die komplexen Verträge bedingen unweigerlich eine ebenso komplexe Abrechnung. otris contract unterstützt Krankenkassen auch bei diesem geschäftskritischen Unternehmensprozess: Um die Rechtmäßigkeit eingereichter Abrechnungen zu prüfen, exportiert das System die Vertragsdaten, um im Anschluss einen automatisierten Abgleich zu ermöglichen. Die Daten stehen nach dem Export für eine Prüfung zu Verfügung, die die Geschwindigkeit der Automatisierung mit der Sonderfallprüfung der Sachbearbeiter verbindet.

Vereinfachen durch Digitalisierung
Die komplexe Verwaltungsstruktur der Selektivverträge zeigt nur einen kleinen Ausschnitt des Vertragsmanagements einer Krankenkasse. Reha-Rahmenverträge mit ihren variablen Leistungsumfängen, Arzneimittelrabattverträge oder Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung (HzV) sind weitere Bereiche, die umfassendes Datenmanagement erfordern. Die übergeordnete Absicht hinter jedem Prozess im Vertragsmanagement einer Krankenkasse lässt sich einfach zusammenfassen: Der Versicherte soll die ihm zustehende Leistung schnell und mit geringem Verwaltungsaufwand erhalten. Das funktioniert nur, wenn Krankenkassen in direkten Kontakt mit ihren Versicherten treten und sie bedarfsgerecht beraten. Auch hier unterstützt otris software mit individuellen Lösungen.

Auf Wunsch: Mit Geoinformationssystem
Die otris-Consultants entwickeln Schnittstellen zu Systemen, die Krankenkassen-Mitarbeiter in der Kundenberatung einsetzen. Eine bewährte Erweiterung der Vertragsmanagement-Software otris contract verknüpft Vertragsdaten mit Geoinformationen. Auf diese Weise liefert das System Ergebnisse auf Abfragen, die Krankenkassen-Mitarbeiter für zielführende Beratungsgespräche benötigen. Beispiel: Die Adresse des nächstgelegenen Arztes, der eine bestimmte Selektivleistung erbringt. Oder eine Liste aller Ärzte im Umkreis von 50 Kilometern, die eine bestimmte Selektivleistung erbringen.

Komplexität reduzieren
Krankenkassen haben das Ziel, Ihre Mitglieder individuell zu betreuen und ihnen mit bedarfsgerechten Leistungen zur Seite zu stehen. Mehr Individualität bedeutet gleichzeitig mehr Komplexität in den Vertragsbeziehungen, die der Leistungsvergütung zugrunde liegen. otris software unterstützt Krankenkassen mit maßgeschneiderten, digitalen Lösungen, die Komplexität vereinfachen. Durch Strukturierung, Schnittstellen und Automatisierung im Vertragsmanagement sparen Krankenkassen Ressourcen, die für die Umsetzung der vorrangigen Aufgabe genutzt werden: Jedes Mitglied im Bedarfsfall ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich zu versorgen.